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第二诊断意见申请

*1.

【填空】患者姓名 ，性别

出生日期年月日，目前居住城市

*2.

请简要概括
  • ①疾病名称
  • ②发生时间
  • ③治疗经历
  • ④目前状况
  • ⑤待解决的需求

*3.

【单选】是否正在住院

是（请填写具体医院名称、科室）

否

*4.

【多选】是否有以下医疗资料【最少选择1项】

化验报告

检查报告

病理报告

治疗记录

手术/活检记录

出院小结

病理切片报告

基因检测报告

影像资料电子版(X线、CT、MRI、Pet-CT、Pet-MRI等）

其他

以上均无

不清楚

*5.

【多选】想要寻求的医疗资源【最少选择1项】

广州

北京

香港

其他国内城市

日本

美国

其他国外城市

不清楚

*6.

【多选】需要的医疗相关服务【最少选择1项】

预约专家面诊（请填写指定的专家名）

第二诊疗意见（书面）

远程视频会诊

多学科综合诊疗

海外就医

其他

*7.

最理想的看诊时间年月日，年月日之前
申请人姓名： 与患者关系： 联系电话：
提 交
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  • 总部：中国 广州
  • 海外分支机构：日本 东京
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