2019/04/2514:45:50
肺癌治疗如何选？化疗？放疗？靶向药？免疫疗法？舒缓疗法？这些手段能否能结合使用？在2016年 11月国际肺癌关注月，北大国际医院的肿瘤专家汤传昊主任将世界前沿医学动态与临床相结合，为大家带来全面的肺癌综合治疗策略，3、5分钟门诊了解不到的治疗信息，这里都有了。
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肺癌是中国发病率最高的肿瘤
根据2016年美国的流行病学调查，在美国的十大肿瘤类型中，无论男女，肺癌的发病率都排在第2位。
在中国，肺癌的发病率整体来讲在肿瘤类型中排在第1位。在男性中发病率排在第1位，在女性中发病率排在第2位。
中国十大高发恶性肿瘤排行榜
根据卫计委癌症登记中心资料显示：每年新增肺癌患者60多万；每年超过50万人死于肺癌；平均每15个死亡者中，就有一个是肺癌患者。并且，肺癌的死亡率逐年上升，形势非常严峻。肺癌早已经超越了交通事故、自然灾害等，成为了影响中国人口死亡的最主要因素之一。
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这4点，可能让你成为肺癌的高危人群
为什么会得肺癌？从内因上来讲，包括基因易感性、免疫力的低下、慢性的肺部病史、家族癌症史等。从外因上来讲，包括吸烟、空气污染、辐射、职业的暴露等。一般认为肺癌的高危人群为：
1.长期吸烟或被动吸烟的人群。特别是年龄大于40岁以上（也有一些地方是规定年龄≥50岁以上），吸烟史超过一定年限，比如超过10年，每天大概20支以上，戒烟不超过15年的这部分人。吸烟或被动吸烟可以让肺癌发生的几率增加10倍以上。
吸烟或被动吸烟可以让肺癌发生的几率增加10倍以上
2.有肺部的慢性疾病者。比如一些慢性的支气管炎患者、肺结核患者等等，这些人患肺癌的危险性也比一般人更高。
3.有致癌物接触史。比如煤油、油烟、放射线、石棉等等。
4.有肺癌家族史。比如家族里有人得肺癌或其他部位的肿瘤。
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低剂量螺旋CT大大提高了肺癌检出率
国际上有一些相关的指南，建议刚才提到的肺癌高危人群定期做肺癌的筛查。
筛查的主要手段包括胸部X片和低剂量的螺旋CT。低剂量的螺旋CT跟既往的常规的胸部X片比较，可以将检出率提高4～10倍，通过这种早期发现，可以让I期的肺癌检出率达到85%，从而大大提高了术后10年的预期生存。
低剂量螺旋CT检查已成为肺癌筛查和早期诊断最常用的临床工具
但是，这种肺癌的筛查也可能会给部分人造成一些困扰。比如早发现、早诊断、早治疗确实降低了肺癌相关的一些不良事件，但有时候可能也会对患者造成心理上、躯体上以及经济上的一些压力。
此外，对于这种决策，可能会使一部分患者存在过度医疗的情况，甚至造成一部分人误诊。因此需要咨询资深专家，以避免这些不利的因素。
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3招辨别肺癌的蛛丝马迹
1.出现呼吸系统常见症状。比如刺激性的干咳，部分患者会伴随胸痛，有的时候会伴有痰中带血丝，或者整口的血痰，可能还会伴有发热等相关症状。一旦这类呼吸道症状超过2周以上，通过一些常规的处理，比如服用一些消炎药止咳，依然不能得到有效缓解，尤其是对于那些痰中带血、伴有刺激性干咳的患者，就要警惕肺癌的可能性。
2.出现杵状指、关节炎、食欲减退、体重下降等症状。肺癌的表现有时候不完全集中在肺或呼吸道上，可能有一些是肺外的表现，比如一些病人会出现杵状指、关节炎，男性甚至出现乳房发育，或者是多发性的、周围性的肌炎，肥大性的骨关节病，有些病人会出现周身无力、食欲减退、体重下降等症状，这些都可能是肺癌的一些特殊表现。
3.出现局部疼痛或颅内高压等症状。有一些患者发现的时候比较晚，已经出现了一些血性的转移，表现为转移部位的相关症状，比如转移到骨头上，会表现为局部的一些疼痛，转移到颅内，会发生头晕、头痛、视物模糊等颅内高压的症状。
一旦出现上述可疑症状，如果你是肺癌高危人群，建议及时到医院就诊。
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医生借助这3种手段确诊肺癌
1.影像学检查
常用的影像学检查方法包括CT、核磁、X片、PET-CT、超声检查、骨扫描等等。
其中，X片、CT、核磁、超声检查、骨扫描都是针对特定部位来进行相关的检查，明确肿瘤所在的位置和周围解剖结构的关系。
PET-CT相对来讲是一种比较特殊的检查方法。它将一些相应的药物打到体内，药物在肿瘤组织活跃的地方会有一个非常活跃的代谢的影子，这种影子会被CT捕获到。通过这种摄取值的高与低，大概能判断这个肺内的占位是良性还是恶性的。
PET-CT将PET与CT完美融为一体，是目前肿瘤影像检查最先进的设备
2.肿瘤标记物
肿瘤标记物是另外一个间接的诊断方法。以非小细胞肺癌为例，常用的肿瘤标记物包括多肽抗原、癌胚抗原等等，这些都可以作为间接的判断依据。
但对于这些肿瘤标记物的升高，大家不用过于在意，因为这些结果的升高不一定能作为确诊依据。但是一旦确诊以后，根据结果可以做一个印证，并且这些结果可以伴随在治疗过程当中，会跟疗效有一个动态的相对应的过程。
3.组织学病理类型
肺癌诊断的金标准是它的组织学病理类型。明确组织学病理类型的方法可能有以下几种：
•气管镜检查。通过气管镜进行相应的组织标本的活检，包括穿刺活检。
•纵膈镜检查。主要是淋巴结活检。
•胸腔镜检查。
•创伤比较大的开胸手术的探查。
•痰液检查。这也是留取细胞学病理的一种方法，它的优势在于首先它是无创的，其次反复留取痰液，找到肿瘤细胞的机会更大。
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一张图了解肺癌患者的常规就医流程
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在我国，非小细胞肺癌患者约占80%
肺癌的组织病理类型大概可以分两大类，一类是小细胞肺癌，大概占整体的15～20%；另一类是非小细胞肺癌，大概占整体的75%～80%。如果再进一步细分，非小细胞肺癌还可以分为鳞癌、腺癌、腺鳞癌、大细胞癌等等。
现在肺癌的分型已经不仅仅局限于它的组织学病理类型了。作为近十年最大的进步，肺癌的分型已经进一步发展到分子病理层面了。而肺癌的分子病理分型就是现在大家所说的精准医疗的前提。
大家常说的基因突变的检测，做得最好的应该是肺癌中的腺癌这种病理类型，大概有80%的腺癌的分子病理，也就是说它的驱动基因都已经被明确了。这种驱动基因一旦被明确，如果再找到针对的分子靶向治疗的药物，会有一个非常好的疗效和非常长的缓解时间。
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肺癌分期的早晚决定了后续的治疗方案
肺癌分期的早晚对整体治疗方案的制定有一个非常重要的指导作用。
非小细胞肺癌的分期主要按照TNM分期方法：
1.T分期：涉及到原发肿瘤的大小和周围累及器官范围的大小。
2.N分期：涉及到淋巴结的转移情况。
3.M分期：涉及到血性转移的情况，包括肺内、骨头、头颅、肝脏等等。
小细胞肺癌有自己独特的分期，可以初步分为局限期和广泛期，也是根据它的累及范围和有没有出现血性转移来分期的。
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非小细胞肺癌的规范化治疗
小细胞肺癌最常用的方法是化疗和放疗。非小细胞肺癌可能牵涉的治疗方法会更多，包括手术、局部的放疗、常用的化疗、最新的分子靶向治疗，还有这两年非常热门的免疫治疗，以及微创治疗和舒缓治疗等等。
肿瘤的治疗讲究综合治疗，并且强调个体化的原则
任何单一的一种治疗方法可能都不足以解决所有的问题。现在肿瘤的治疗讲究综合治疗，并且强调个体化的原则。
作为I期、II期以及部分III期可手术的患者，如果心理条件允许，还是建议尽量接受手术治疗。作为一部分不能手术的IIIA期、IIIB期的患者，可以接受根治性的放疗或做一个放疗和化疗的同步。作为IV期的患者，也就是有远处转移的患者，所接受的治疗还是以全身治疗为主的综合性的治疗。
免疫治疗是近两年非常热门的一种治疗模式。广义的免疫治疗包括免疫检查点抑制剂、免疫细胞治疗、溶瘤病毒、治疗性抗体、癌症疫苗以及免疫系统调节剂。今天主要讲讲免疫检查点抑制剂。
人自身是有免疫系统的，通过免疫应答可以起到机体的自我保护作用。免疫应答的过程，就像开车一样，本来正常地行驶着，但狡猾的肿瘤细胞通过自身分泌的一些因子“强行刹车”，从而导致免疫的抑制，让肿瘤细胞巧妙地逃避了这种自身免疫系统的打击。
免疫检查点抑制剂可以打开或松开这种刹车系统。从另一个角度来讲，可以撕开肿瘤细胞的伪装，让它暴露在免疫细胞的视野下，从而抓住它、消灭它。
针对这种作用机制，对相关的药物已经进行了一些临床研究，确实有非常神奇的作用。跟传统的化疗相比较，免疫检查点抑制剂在二线治疗上能够取得一个比较好的近期缓解率，并且一旦取得缓解以后，持续时间非常长。最近有一些患者从香港、欧美拿到了一些免疫治疗药物，我们专门开了一个门诊观察这种患者使用之后的疗效，发现相当一部分患者确实是取得了非常好的效果。
在副反应上，它没有化疗导致的一些消化道副反应、骨髓抑制情况，但也有免疫治疗自身的一些相关副反应，比如自身免疫性的肺炎，以及对肾、肝、脑的损伤等等。这些可能还需要更多的相关数据来证实，因为目前大部分数据可能来自于欧美那边。
免疫治疗不仅对肺癌中的非小细胞肺癌有效，对肺癌中的小细胞肺癌以及其他肿瘤，比如黑色素瘤、泌尿系统肿瘤、消化系统肿瘤等，它都有一些有效的相关报道。
新的事物可以去尝试，但在尝试过程中，要本着十分的小心，充分听取专业医生的建议，进行合理的选择。
文 | 杨娟（根据微信课堂文字整理）
部分插画 | 程昊
图 | 来自于网络
