我最近遇到了一件令人尴尬的事情。

在我专科进修培训的第一年，主要是看白血病和淋巴瘤。第一年培训结束后，我可以相当熟练地根据肝肾功能异常调整化疗剂量。像我这样在专科进修培训的第一年，就能不用药剂师指导开化疗医嘱，绝对是引以为傲的谈资。到第一年培训结束时，开化疗医嘱，并自己做出调整，比如增加补液、增加止吐药、对肾功能指标升高减少剂量等等，对我来说轻而易举。

所以，到培训的第二年，当药剂师打电话，对我给一位小细胞肺癌病人开的依托泊苷化疗医嘱表示怀疑时，我一脸尴尬。

“你确定要给他全剂量吗？”药剂师问。“他的肾功能有点差...”

“我竟然把化疗的一些重要知识给忘了。”


 

图丨摄图网

毫无疑问我确实应该减少他的依托泊苷使用量。如果未经药剂师核对，我的失误可能会造成这位病人出现副作用的风险更大，包括血细胞减少、恶心/呕吐或者更糟糕的不良事件。

迅速确定了剂量后，我意识到，现在还真不容易想起来哪些化疗药是根据肝功或肾功来调整剂量的，这记忆力跟我培训的第一年相比差远了。在过去的几周里，对于有段时间没用过的化疗方案，我都需要查一下剂量表才行。在与病人讨论时，很难记起来某些化疗药的副作用。

总之，我就是把化疗的一些知识给忘得一干二净。当免疫疗法和其他新药物正在越来越多地用于治疗癌症，并且有时在癌症治疗中还占主导地位时，不常对病人使用化疗或许是我忘记化疗知识的原因。

在一些癌症中，像肺癌、黑色素瘤、前列腺癌和肾细胞癌，某些情况下，化疗已不再是常规。2018年发表的一项真实世界数据表明，在免疫疗法获得FDA批准用于治疗各种转移性实体癌后的4个月内，超过60%符合条件的患者接受了免疫治疗。我们的研究小组最近在ASCO泌尿生殖系统癌症研讨会上展示的数据显示，到2018年初，大约有一半新近确诊的晚期尿路上皮癌患者都接受了免疫检查点抑制剂治疗。

即便是在专科进修培训的一年时间里，使用免疫疗法的速度也呈惊人之状。正如我在黑色素瘤门诊接受培训时了解到的，CTLA-4和PD-L1免疫疗法对黑色素瘤的神奇疗效意味着我们甚至不应该把化疗用于黑色素瘤的初始治疗，因为在过去，黑色素瘤患者的中位总生存期往往不到一年。


 

图丨摄图网

这一转变要求医生掌握一系列新的副作用情况。事实上，免疫疗法相关副作用的范围与化疗完全不同。这无异于要求医生重拾医学院免疫学课堂上学习的知识，可放在10年前，许多肿瘤医生根本不需要知道这些知识。而且，免疫疗法的许多副作用都不太容易察觉，比如，头疼预示着垂体炎，或者新出现的疲劳预示着肾上腺皮质功能障碍。这些在化疗病人身上可能会被忽视的副作用，在免疫治疗时代反而需要受到更多重视。

我为此花费了大量时间，但同时也让我对免疫检查点抑制剂造成的内分泌和非内分泌影响了解地更清楚，处理地也更得心应手。另外，免疫治疗时代的到来也要求医生同时具备神经病学、皮肤病学、风湿病学和内分泌学等领域的专业知识。


 

图丨摄图网

在大多数情况下，免疫疗法的耐受性要比化疗的好得多。免疫疗法确实也会导致严重不良反应，但是与化疗相比，相对较少。对于非化疗药来说，比如治疗前列腺癌的新型激素类药物，也有类似的情况。自然，如果有其他选择，许多肿瘤医生和患者都希望不惜一切代价避免化疗。我知道我自己也经常这么做。

但是，这种惯性也会带来不好的后果。

在我第一年培训刚开始的时候，我和我的主治医生在医院里碰到了一位患有转移性前列腺癌的老人。几年前，他做了前列腺切除术，但在过去的一年里，他的前列腺特异性抗原水平迅速升高。住院前的扫描显示，他的腰椎有几处骨转移病灶，其中一处导致他腰椎钝痛。但最令人担忧的可能是一处3厘米的肝脏病变，虽然还没有进行活检，但很有可能是前列腺癌转移。他因背痛加剧住进了医院。

根据诊断结果，他当地的肿瘤医生给他开了他现在正服用的enzalutamide。然而，考虑到他症状明显且有内脏转移，他显然需要接受化疗。


 

图丨摄图网

我们一直都不知道他为什么没有早点接受化疗。但是，现在我主要是在泌尿生殖系统癌症门诊和肺癌门诊轮转，我经常会看到我认为很难耐受化疗的病人，即便他们对化疗没有严格的禁忌症。有时候，即使不符合临床指南的要求，我们还是会为使用毒性较小的疗法找合适的理由。

这一直是我们宾夕法尼亚大学研究团队的一个研究重点。在上文提及的研究中，我们发现免疫疗法的使用非常普遍，即便是在本应适合接受顺铂标准化疗的患者群体中，也是如此。相关研究表明，或许是因为免疫疗法的副作用更少，晚期膀胱癌患者在生命的最后岁月里对免疫疗法的使用率极高。

简而言之，免疫疗法和许多其他毒性低的新疗法已经成为大多数实体瘤病人的福音。但是，我们需要知道，有哪些情况是我们还没有明确证据就使用了免疫疗法，有哪些情况是使用化疗可能才是更好的选择。


 

这个疑问最近在膀胱癌领域找到了答案：2018年5月，FDA发布的数据显示，许多一线治疗使用免疫疗法的患者的生存率不如一线治疗使用化疗的患者。这导致了FDA首次对肿瘤免疫检查点抑制剂发布了说明书中处方限制，这是在冷静地提醒大家，即便是在一种被免疫疗法彻底改变的疾病中，化疗也仍然发挥着重要作用。

诚然，许多针对肺癌、前列腺癌和肾癌等疾病的临床试验表明，新疗法优于传统化疗。虽然放弃化疗显得格外诱人，通常是因为患者的偏好，但是当我们在临床证据范围之外使用免疫疗法时，对患者讲明白这一点非常重要。一个很好的例子就是PD-L1表达较低的非小细胞肺癌患者：我经常要费上一番口舌向患者解释为什么在这种情况下他们需要做化疗，却很少需要向患者解释他们为什么要做免疫治疗。

也许免疫疗法抗癌革命最令人担忧的影响之一是，今天的受训医生可能会越来越不适应传统化疗的剂量调整、给药和副作用。

当化疗不起作用的时候，这也没什么关系。但是，当我们因为不习惯使用化疗而避免使用化疗，那就不好了。


 

图丨摄图网

当然，有很多疾病，比如血液恶性肿瘤，化疗可能会一直在其治疗中发挥着核心作用。其实，我掌握的大部分关于化疗副作用的知识都是我在血液肿瘤科轮转期间学来的。让人放心的是，我们对白血病和淋巴瘤患者使用的治疗方案背后有几十年临床证据的支撑。此外，我的主治医生对这些化疗方案的使用已是炉火纯青，因为这些方案往往与他们在接受培训期间使用的相同。


 

图丨摄图网

正如一位导师告诉我，对于免疫疗法和其他新疗法，许多主治医生和培训医生的经验起点都一样。这会有利于我的学习，但当使用不当的时候，不免会让人担心。

在这种情况下，我有时会想，如果我们使用了传统化疗而不是新疗法，会发生什么呢？我希望，在未来，我们之所以使用新疗法，是因为它们是最适合病人的药物，而不是因为我们想避免使用化疗。