2020/07/0318:01:21
日前，荷兰格罗宁根大学John Henry Maduro教授针对质子治疗在乳腺癌患者治疗中的潜在作用和优势进行了详细综述。原文发表于《The Breast》杂志上。上期从危及器官、计划比较、可及性和成本效益三个方面与大家分享了质子治疗在乳腺癌放疗中的潜在优势，本期将从临床数据、基于模型的方法和选择协议方面继续与大家分享质子治疗在乳腺癌放疗中的潜在优势。
目前尚无随机对照试验比较乳腺癌质子治疗和光子放疗的疗效结果。目前在临床试验网站(ClinicalTrial.gov)上有两项已注册的随机对照试验：放射治疗疗效对照联合试验(NCT02603341)对比了乳腺癌患者质子治疗与光子放疗后心血管不良反应事件发生情况，另一项试验(NCT02783690)比较了两种质子治疗分割方案。尽管质子治疗相较于光子放疗可减少对危及器官的照射剂量甚至无照射剂量，但由于缺乏临床均势，因此很难进行针对质子治疗减少治疗相关毒性反应优势的验证试验。
在美国国家癌症数据库中，2004~2014年间，仅有871例(0.12%)乳腺癌患者登记接受了质子治疗，接受非质子治疗的患者为723,621例。在接受质子治疗的患者中，有58.3％的患者处于0~1期，这些患者是否会从质子治疗中获益更多尚存疑问。下表中总结了所有已发表论文的相关临床数据。
基于模型的方法(荷兰模型)可用于选择最受益于质子治疗的患者，也可用于选择可获益于其他旨在降低毒性的创新型放疗方式的患者。基于模型的方法的核心是描述剂量参数与危及器官之间的关系以及产生相关毒性机率之间的关系，即所谓的正常组织并发症概率(NTCP)模型。
NTCP是基于临床毒性反应数据得出的，改变危及器官的受照剂量可使NTCP值升高或降低，从而可以通过优化治疗方案，尽可能降低发生毒性反应的概率。这种基于模型的方法已被荷兰卫生当局批准为选择合适成年患者进行质子治疗的有效方法。前瞻性数据注册是批准的先决条件，以便验证质子治疗患者的模型。临床相关终点的NTCP绝对差异阈值根据毒性反应的严重程度确定，毒性严重程度等级越高，则选择阈值越低。
在荷兰，基于模型的方法已被用于选择适合接受质子治疗的乳腺癌患者。终点是基于Darby等人创建的模型中的主要冠状动脉事件。心脏平均剂量每增加1 Gy，主要冠状动脉事件的发生风险线性增加7.4%。个人基线寿命风险是基于国家心脏疾病统计数据，同时考虑年龄、性别和是否存在心脏风险因素而得出。绝对超额风险通过基线心血管疾病风险(无照射)减去基于光子放疗计划中平均心脏剂量的个体风险计算出来。
如果结果达到2％的阈值，则患者有资格进行质子治疗与光子放疗的计划比较；如果主要冠状动脉事件风险差异大于等于2％，则患者可以进行质子治疗。通常情况下，接受质子治疗的患者中年轻患者或有心血管危险因素的患者更多，因为预期这类患者心脏的照射剂量会更高。另外，对于包含内乳淋巴结局部区域照射的左侧乳腺癌患者或具有特殊解剖学变异(如漏斗胸)的患者，可以预期其心脏会受到更高剂量的照射。
在剂量学层面，大多数乳腺癌患者会受益于质子治疗，但并非所有患者可获得质子治疗的相关临床优势。由于目前质子治疗可及性有限、成本较高，因此选择最有可能受益于质子治疗的患者非常重要。（质子中国 编辑报道）
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