2022/08/2716:24:41
微小残留病灶（MRD，Minimal Residual Disease）是指在治疗过程中或治疗结束后，即使在影像学或临床检查中无法发现肿瘤，但体内仍存在残留的极少数肿瘤细胞。基于外周血循环肿瘤DNA（ctDNA，circulating tumor DNA）可以检测MRD，通过MRD动态监测可帮助患者判断在根治性治疗之后，体内是否还存在可被监测到的残留肿瘤细胞，尽早发现癌症复发迹象。本文将分享一例乳腺癌案例，患者在MRD动态监测下，两次早于影像学发现了复发。
专家介绍
刘 强 教授
主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院外科主任
逸仙乳腺肿瘤医院执行副院长、乳腺外科主任
中南大学湘雅医学院七年制临床医学专业毕业
新加坡国立大学医学院外科博士
回国前任哈佛大学Dana Farber癌症中心讲师
ESO-ESMO年轻乳腺癌国际共识专家组成员
亚洲乳腺癌协作组成员
中国肿瘤临床学会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会常务委员
广东省医学会乳腺病分会主任委员
广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会候任主任委员
案例情况
患者，女性，45岁
主诉：发现左侧乳腺肿物1周
辅助检查
外院检测：
2020-10-29乳腺B超提示：左乳实质性占位，考虑乳腺癌可能（BI-RADS 5类），右乳小囊肿（BI-RADS 2类），左腋窝1-3组淋巴结肿大。
2020-10-29钼靶：考虑左乳癌，伴左腋窝淋巴结肿大；BI-RADS 5类。
入院检测：
乳腺彩超：左乳肿物-考虑乳腺癌可能（BI-RADS:4C）3.4*2.3*2.8cm；双乳多发肿物-考虑良性可能（BI-RADS:3）；左腋下多发淋巴结-考虑转移3.1*1.6cm。
糖类抗原：125 66.3U/ml
MRI：左乳上象限肿块42*37mm，以外上象限为著，结合动态增强曲线，符合乳腺癌，并左侧腋窝多发淋巴结转移16*14mm。
穿刺病理：左乳肿物穿刺：乳腺浸润性癌，考虑为浸润性导管癌
免疫组化：ER(-)、PR(-)、Her-2(1+)、Ki67热点区域约65%(+)、GATA-3(+)、E-cadherin(+)、P63(-)。
左腋下淋巴结穿刺：淋巴结转移癌。
确诊为乳腺癌，三阴性，IIB期，T2N1M0
治疗经过
2022年NCCN指南推荐：三阴性乳腺癌患者，可选择新辅助药物治疗。
术前新辅助治疗10程。行AC-ddP（A:多柔比星脂质体 P:白蛋白紫杉醇）方案新辅助化疗。疗效：PR。
左腋窝淋巴结疗效：PR。
2021-05-12行左乳癌保乳根治术+左侧腋窝淋巴结清扫术
术后病理：
（左）乳腺组织，间质纤维组织及组织细胞增生，伴钙化及普通型导管增生，可见一些炎症细胞浸润，未见癌；结合临床病史，符合化疗后改变（MP系统分级：G5），未见明确脉管内癌栓；合并硬化性腺病。
免疫组化：片5、6、19、23 CK(+)、CK5/6(+)、P63(+)。
（左腋窝）淋巴结（0/14）未见癌转移，伴化疗后改变。
免疫组化：片31、34 CK(-)
新辅助疗效：pCR 术后分期：ypT0N0M0
辅助治疗：术后行放射治疗（25次）
2021.09术后第一次复查，外院CT、乳腺+锁骨上淋巴彩超、腹部彩超、乳腺肿瘤指标未见明显异常。
2021年9月24日，术后MRD动态监测
血液ctDNA检测阳性，共检出5个体细胞变异，提示术后复发风险较高，提示体内可能存在微小转移病灶，建议患者复查PET-CT评估转移复发情况。
2021年10月26日，复查PET-CT，结果显示：
左乳及左侧腋窝斑片影，FDG代谢稍活跃，考虑术后改变可能，建议复查
左侧锁骨上窝增大淋巴结代谢活跃，较前新发，考虑淋巴结转移可能性大。
2021年11月3日，因发现左锁骨上淋巴结肿大返院，确诊复发转移
超声结果：左侧锁骨上区可见淋巴结，皮髓质分界清，较大者：1.3*0.8cm，行左侧锁骨上淋巴结细针穿刺
病理提示：左侧锁骨上淋巴结细针穿刺涂片见癌细胞。
免疫细胞化学染色：ER(-)、PR(-)、Her-2(1+)、AR约15%(+)、Ki67约90%(+)
2021年11月4日，予行锁骨上淋巴结切除术，后予长春瑞滨+卡铂化疗。
2021年11月及2022年2月，两次随访外周血MRD动态监测持续阴性，提示复发风险低。
2022年2月、2022年5月复查，外院胸部CT低剂量平扫、乳腺+锁骨上淋巴彩超、腹部彩超、乳腺肿瘤指标未见明显异常。同月MRD检测结果阳性，提示复发风险高，建议加密随访，复查PET-CT评估复发情况。
2022年7月MRD动态监测，结果持续阳性，提示复发风险较高。
2022年7月18日，复查PET-CT，结果显示：
左乳及左侧腋窝呈术后改变；纵膈新发多个淋巴结，FDG代谢活跃，考虑转移瘤。
双肺多发转移瘤，肝S4/8转移瘤，均较前新发。
PET-CT结果提示复发转移。
案例小结
2021年9月，患者第一次术后随访复查影像学检测未发现异常，当月MRD监测结果阳性，10月份复查PET-CT证实复发转移；
2022年5月，患者第二次术后随访复查影像学检测未发现异常，当月MRD监测结果转阳，7月MRD监测持续阳性，并于当月影像学证实复发转移。
结果表明：MRD监测可早于临床影像学提示复发。
案例讨论
案例思考
2021年11月4日复发转移，术后第二天MRD转阴，且术后3个月对方仍为持续阴性。复发风险降低。2022年5月/7月，连续MRD动态监测均为阳性，提示复发高风险。术辅助治疗过程中MRD转阳，是什么原因？下一步应采取哪些检测手段及治疗方式？
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