Q1：肝癌的各种治疗手段，比如手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗都各有优缺点，作为患者该如何选择呢？

赵海涛主任：

能手术的首选手术。能不能做手术，一定要请资深专业外科大夫判断。因为肝癌的手术能不能做是非常个体化的，即便是下腔静脉癌栓合并门静脉癌栓，肿瘤占据肝脏三分之二，有的大夫依然可以做到手术切除。能够做手术切除的病人，才有机会获得最长的生存。但是，请记住只是“有机会”：

比如合并门静脉癌栓或者是合并转移手术以后复发是一个大概率事件，在这么大概率的事件里面，其中一个亚群是可以获得长期生存的，但大部分人群会在3个月之内复发，然后进入到介入治疗、射频治疗这个流程。

不能手术的首选介入和射频治疗。介入和射频治疗因为还算是局部治疗，在肝上如果能控制当然很好，但是很多病人肝上控制的良好时就会出现骨、肺的转移，所以容易反复复发。

 射频消融技术利用80~100℃的高热量，快速杀死局部肿瘤细胞

在介入和射频治疗的同时，可以配合精准治疗和免疫治疗。具体选择哪一种精准治疗，或者是哪一种免疫治疗，或者是要不要精准治疗和免疫治疗同时进行，这个就需要跟患者或他们的亲属有更多的互动，根据患者的情况和意愿来选择。但是这两种治疗价格比较昂贵。比如，PD-1一个月的花费将近7～8万，而且在国内可能还不是肝癌的适应症，所以即便知道它的效果很好，很多人也未必有机会去用。

举一个例子，我们几年前治疗过一个病人，病人肝上其中一叶有很多转移瘤，当时手术已全切干净，但切完以后术后发现门静脉右支的一个分支有癌栓。通常这种情况下，病人在3个月之内复发的概率非常高。我们常规在这个病人做完手术后做介入治疗，用介入治疗来清除肝上的残余病灶，因为他有门静脉或血管癌栓，血里面仍有肿瘤细胞，做完介入治疗后并没有控制病变进展。这种情况如果在今天我们会和他商量配合细胞治疗、免疫治疗或靶向治疗，可能就会让患者整体受益。

综合治疗会让患者整体受益

Q2：巨块型肝癌患者一般推荐用什么治疗手段？

赵海涛主任：

巨块型肝癌的治疗原则也是“能手术的尽量手术”。而且巨块型肝癌患者的手术生存期好于其他治疗方式，因为巨块型肝癌患者瘤负荷非常重，如果能手术根治，部分患者能获得长达5年的生存期。如果不做手术，采用别的治疗方式，这部分人群生存期较差。

射频治疗可能对3厘米以下的瘤效果最好，5厘米的时候效果稍差，再大就是减瘤术了，效果就更差了。单纯的介入治疗，有效时短期内能让瘤体有很明显的缩小，但很容易在周边出现播散。

所以巨块型肝癌如果不能做手术，那就首选介入治疗（介入栓塞治疗），如果介入栓塞治疗效果不好再考虑放疗，如果放疗效果也不好，再考虑靶向治疗和精准免疫治疗。

介入栓塞治疗是在皮肤上穿刺3～5毫米的小口，从动脉内插管至肝癌供血动脉，再通过导管给药

需要注意的是，对这种巨块型肝癌或者是有残留病灶的肝癌患者，靶向治疗和精准免疫治疗可以在任何一个时间段介入，如果起效当然是用得越早越好。

Q3：混合型肝癌切除后，需要使用化疗药物吗？

赵海涛主任：

混合型肝癌的治疗跟原发性肝癌的治疗基本上是类似的，手术切除以后还没有任何证据证明有化疗药物对混合型肝癌有作用，所以混合型肝癌根治性手术切除以后，小肝癌没有脉管癌栓的不做常规化疗。

混合型肝癌的恶性度比肝细胞肝癌稍高一些，做完手术以后更容易复发。我们常规会做三次介入，大概持续间隔1～2个月之间。如果几次介入没有发现病灶，接下来的治疗就和肝细胞肝癌一样了，包括抗病毒治疗，如果条件允许的话做一些免疫治疗之类的干预。

Q4：癌栓一旦出现是否意味着情况比较棘手？靠外科手段能解决吗？效果如何？

赵海涛主任：

大家认为的癌栓，一般是指主干癌栓，包括门静脉左右两个分支和门静脉主干以及下腔静脉的癌栓。医生认为的癌栓其实有两种情况：一个是微血管癌栓，一个是大家常见的主干癌栓。

癌栓在任何情况下都是有提示意义的，有癌栓的病人确实预后会差、复发会早。微血管癌栓只能提示病人会很快复发，它的治疗价值会比主干癌栓治疗价值更大，因为主干癌栓病人预后非常差，做完手术后3个月内复发非常大概率事件，而微血管癌栓病人会获得更长的生存期。

无论是微血管癌栓还是主干癌栓，都对病情有提示意义

微血管癌栓是指我们切下来的手术样品，如果做很多张切片，就会看到在包膜外头的非常小的静脉会有一些癌细胞的浸润。根据浸润血管的直径、和包膜的距离，这些病人的预后都有所不同，但只要有微血管癌栓的患者，他的复发和生存一定会比没有的要差一些，所以微血管癌栓也是提示病人是不是需要进行下一步积极治疗的一个指标。

门静脉主干癌栓或者下腔静脉主干癌栓原则上是手术禁忌的，大部分情况下，外科大夫很难做，而且预后也非常不好。随着手术技巧的提高，我们对血管、对解剖的控制越来越好，这一部分人群如果是单发病人，比如一个主干癌栓或者是右支癌栓或者是左支癌栓，现在也会尝试切除它，切除的病人中大部分预后也非常不好，只有很少一部分人群确实能够获得一个比较长的生存。从数据来看，这部分人群相比不做手术的人群，他的整体生存率还是有延长的。但是这部分人群的手术其实也很复杂，而且手术完了以后，因为大部分人群的效果并不好，所以主干癌栓是不是要做手术，可能要根据不同的情况，由医生以及患者家属共同做决策。

有癌栓的病人，做了手术，不管是不是根治手术，一定要进行后续的介入治疗。接下来是否配合靶向治疗和免疫治疗，这当然要看患者的意愿，这些治疗可能会给患者带来很大的帮助，因为这类患者的复发概率太高了。临床上，如果患者切下来的标本有微血管癌栓，会建议他在术后每个月都进行一个肝动脉造影、打碘油，看是不是有术后很快的复发。这种情况一般在术后前三个月都会去做。

肝动脉造影是诊断肝癌最敏感的方法，通常可以发现直径在1厘米，甚至0.5厘米的肝癌

如果单纯只是手术，后面不进行跟踪治疗的话，这部分人群预后还是非常差的，所以有这种血管癌栓的患者一定要积极地做全身的治疗。

Q5：肝癌靶向药多吉美的效果怎么样？

赵海涛主任：

肝癌的靶向药目前只有多吉美可用，多吉美只能延长肝癌晚期患者2.8个月 的总生存时间。所有的靶向药物都和多吉美做了优效性实验，结果都失败了。多吉美在临床治疗中也是一个很纠结的状况，因为使用多吉美后肿瘤病灶缩小的很小。当然也有一些个案报道，使用多吉美使一些巨块型肿瘤坏死并获得手术切除的机会，但这种个案非常少。可见，多吉美在肿瘤的完全缓解上，最终达到根治的效果还是比较差的。

而且多吉美在临床治疗中也有副作用，包括乏力、胃肠道反应，最难受的还有皮疹。

多吉美配合介入治疗，在亚洲人群里面显示了一些效果。当时我们把所有的多吉美和介入治疗配合的文章都进行了分析，发现只有在亚洲人群的亚组是起作用的。所以，总体来说两者协同的效果并不好。

二代的多吉美已经研发出来了，临床实验效果也还不错。在一个亚组的人群里面，也就是在相关基因突变的人群里面可以看到，二代的多吉美是可以起作用的。我们也很期待做一个很大的实验来证实效果。

Q6：PD-1在肝癌的治疗上效果如何？PD-1如何与其他治疗手段，如靶向治疗、细胞治疗相配合？联合治疗是否存在着风险？

赵海涛主任：

最近有一个PD-1公布的数据：PD-1的纳武单抗可以延长肝癌患者生存期，总生存期达到14.3个月。传统的药物，比如多吉美，在晚期肿瘤患者身上的总生存期大概是10.8个月左右。可见，PD-1明确地延长了肝癌患者的生存。

而且PD-1的疾病控制率高达68%，即有68%的病人有效果。从以上的数据来看，我们认为PD-1是一个非常有前景的治疗方案。

   PD-1分子结合抗体，使免疫细胞保持杀伤肿瘤细胞功能

在PD-1和其他治疗配合方面，包括PD-1跟靶向药物结合、PD-1跟细胞治疗结合，有大量的试验进行中，但都还没有相关的临床试验结果，所以现在暂时不能回答这个问题。

Q7：肝癌术后10个月出现肝区疼痛，并有少量腹水，怎么办？

赵海涛主任：

首先要做影像学检查，查一下肝功能。因为如果有腹水，证明可能肝硬化比较严重，需要做针对性的治疗，比如抗病毒蛋白利尿的治疗。如果肝上没有发现病灶的话，就按肝硬化肝病去治疗就可以。

至于肝区疼痛，因为单纯的肝脏病或者小肝癌都不会引起肝区的疼痛，目前不知道是不是有胆囊炎发作类似这种情况。虽然肝硬化不会引起疼痛，但巨块型肝硬化会引起疼痛，所以要结合病史判断。