典型病例--子宫颈癌患者的质子治疗

2023/05/3114:35:45

子宫颈癌病例分享



患者女,59岁,2022年3月底患者无明显诱因出现不规则阴道流血,量少,鲜红色,白带增多,伴左下腹部隐痛不适,左侧腰骶部及左下肢酸胀感,伴尿频。2022.4入院,妇科检查示:宫颈下唇见范围约1.5cm组织糟脆区,触血。宫颈质硬,活动差,未内诊。TCT:HPV66阳性。宫颈活检病理示:(宫颈)低分化癌,倾向于鳞癌。妇科彩超示:宫颈部低回声区,占位考虑;左侧附件区低回声。2022年5月肿瘤标志物:CEA8.62ng/ml,SCC13.6ng/ml。盆腔MR示:宫颈部恶性肿瘤并周围侵犯(宫体、阴道上段、左侧输尿管及左侧盆壁筋膜),盆腔淋巴结转移(IIIC1期)。


治疗前CT影像


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计划为:GTV:宫颈+阴道上1/3+宫旁+左盆壁病灶+髂内外、髂总转移灶淋巴结;CTV:GTV外扩8mm并包括全子宫+双侧髂总、髂内、髂外、骶前、闭孔宫旁淋巴引流区+2/3阴道(下界至闭孔下缘);PTV:CTV1外扩5mm。DT:PTV:50.4Gy/28f/qd,5f/w。


放疗28次后复查影像


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复查CT示病灶较前明显缩小,后给予缩野加量,计划为:GTV-S:腹膜后+左侧盆壁转移灶;PTV-S:GTV-S外扩5mm,并根据肠道、子宫、股骨头适当修正。DT:PTV-S 10Gy/5f/qd,5f/w(中心剂量),总量达60.4Gy(中心)。同期行后装治疗。


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放疗前后对比影像


治疗前                                                       

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治疗后肿瘤明显缩小


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小结

 子宫颈癌,指发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤,是女性常见恶性肿瘤之一,发病率位于女性肿瘤的第二位。全世界每年大约有20万妇女死于这种疾病。发病原因目前尚不清楚,早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。

经临床追踪观察显示,从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要10年时间。从这个角度看,宫颈癌并不可怕,它是一种可预防、可治愈的疾病。防治的关键在于:定期进行妇科检查,及时发现和治疗宫颈癌前病变,终止其向宫颈癌的发展。如能落实防治措施,宫颈癌的治愈率很高。

当宫颈癌的症状出现三个月后就诊者已有2/3为癌症晚期。 

宫颈癌早期没有任何症状,随着病情进展,患者可出现异常阴道流血,以性交出血为首发症状。此外,白带增多也为宫颈癌常见症状,约80%的宫颈癌患者有此症状。早期多无症状,与慢性宫颈炎无明显区别,有时甚至见宫颈光滑,尤其老年妇女宫颈已萎缩者。


症状主要表现为:阴道流血:年轻患者常表现为接触性出血,发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少,一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少,晚期病灶较大表现为大量出血,一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。阴道排液:患者常诉阴道排液增多,白色或血性,稀薄如水样或米汤样,有腥臭味。晚期因癌组织破溃,组织坏死,继发感染等,有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。


晚期癌的症状:根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时,常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等,严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水,最后引起尿毒症。到了疾病末期,患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。

临床治疗宫颈癌主要是以手术治疗、放射治疗为主,但单纯的手术治疗仅适合宫颈癌早期的患者,而放射治疗却适合全部的宫颈癌患者,因此约有3/4的患者的临床治疗会包含放射治疗。放射治疗已经成为治疗宫颈癌的有效治疗手段,各期宫颈癌的放射治疗,均可以达到手术治疗相同的生存期。放疗分为内照射和外照射,所有的放射治疗,采取内照射和外照射相互结合,可产生较好的疗效。


质子作为带正电荷的粒子,以极高的速度进入人体,由于其速度快,在体内与正常组织或细胞发生作用的机会极低,当到达癌细胞的特定部位时,速度突然降低并停止,释放最大能量,产生Bragg峰(博拉格峰),将癌细胞杀死,同时有效地保护正常组织。由于质子治疗具有穿透性能强、剂量分布好、局部剂量高、旁散射少、半影小等特征,尤其对于治疗有重要组织器官包绕的肿瘤,显示出较大的优越性。质子束治疗优越性有:治愈率极高、副作用极小、精确度极高、弥补其它治疗方法的不足(对于有重要组织器官包绕的肿瘤,其它治疗方法束手无策,用质子治疗则显示出了其巨大的优越性,如脊索瘤、软骨肉瘤等。)质子治疗的适应症比较广泛,对于脑部良恶性肿瘤(脑膜瘤、脑转移瘤、垂体瘤、脑胶质瘤、听神经瘤、颅咽管瘤等)、脊髓肿瘤、脑血管疾病(脑动静脉畸形、海绵状血管瘤等)、头颈部肿瘤(鼻咽癌、口咽癌等)、颅底脊索瘤和软骨肉瘤、眼部病变、胸腹部肿瘤、儿科肿瘤以及其它疾病等均有较好的疗效。国外临床治疗数据表明,质子治疗肿瘤有效率达到95%以上,五年存活率高达80%,被高能物理界和医学界评估为疗效最好、副作用最少的治疗肿瘤的方法。


质子线可治疗肿瘤列表


适应症

组织类型

1.脑脊髓肿瘤

01

神经胶质瘤

02

神经胶质母细胞瘤

03

生殖细胞肿瘤

04

脑(脊)膜瘤

05

脑下垂体肿瘤

06

颅咽管肿瘤

07

髓母细胞瘤

08

脑室(管)膜瘤

09

非典型畸胎瘤/横纹肌肿瘤

10

原发性神经外胚层肿瘤

11

其他稀有的脑肿瘤

2.头颈部肿瘤

12

鼻腔、副鼻窦扁平上皮癌

13

头颈部扁平上皮癌

14

头颈部恶性黑色素瘤

15

嗅神经母细胞瘤

16

先样囊性癌

17

唾液腺肿瘤

18

头颈部非扁平上皮癌

3.肺、纵隔肿瘤

19

局限性肺癌

20

局部进展型非小细胞性肺癌

21

纵隔肿瘤

4.消化道肿瘤

22

局限性进展型食道癌

23

局部复发性直肠癌

5.肝胆胰肿瘤

24

肝细胞性肝癌

25

肝内胆管癌

26

胆道癌

27

局限性进行型胰腺癌

6.泌尿系统肿瘤

28

前列腺癌

29

膀胱癌

30

肾癌

31

睾丸肿瘤

7.乳腺、妇科肿瘤

32

局限性进行型子宫颈癌、子宫体癌

8.软骨肿瘤

33

脊髓瘤、软骨肉瘤

34

骨肉瘤

35

其他稀有的骨软骨肉瘤

9.转移性肿瘤

36

转移性肺肿瘤(3个病灶以内)

37

转移性肝肿瘤(3个病灶以内)

38

转移性淋巴结

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