鼻咽癌 | 质子治疗有明显优势

2024/02/0611:54:01

说到鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma,NPC),大家应该都不陌生。众多明星曾罹患这种并不常见的癌症,比如世界羽坛名将李宗伟在2018年被确诊的就是鼻咽癌,经过治疗后,目前已恢复。






全球80%的鼻咽癌在中国!

尽管全球范围内,鼻咽癌不属于常见恶性肿瘤,但其发病率具有明显的地域分布特征,在北非和东南亚地区属于常见肿瘤。鼻咽癌的发病年龄大多在40岁~60岁之间,男性多于女性。


我国是鼻咽癌的高发国家之一,流行病学数据表明,全世界约80%的鼻咽癌都发生在我国,且明显呈现出南高北低的地域差异,我国南方沿海地区鼻咽癌的发病率在世界居于前列。


鼻咽癌又被称为“广东瘤”,是全球极少数以地区命名的肿瘤之一。在所有肿瘤当中,广东鼻咽癌发病率最高,每10万人当中大约有30人患有鼻咽癌,发病率占全国的60%。






传统光子治疗的弊端

由于鼻咽癌的生长部位毗邻颅底,易向颅底侵犯。同时,鼻咽癌细胞的转移能力是头颈肿瘤中最强者,极易产生颈部及远处器官转移。因此初治鼻咽癌不太适合手术治疗,而应该用放疗或放化疗。另外,其病理以中低分化鳞癌为主,对射线敏感,因此放射治疗是鼻咽癌首选的治疗方法。


近几年随着调强放射治疗(IMRT)技术的广泛运用及靶向治疗、免疫治疗的发展,使得鼻咽癌患者的 5 年生存率已经超过了 80%,大量患者长期生存。因此,在进一步关注提高疗效的同时,更需要关注鼻咽癌患者的远期生活质量。由于传统光子放疗的剂量学限制,通过 IMRT 放疗的患者往往会发生一些严重影响生存质量的晚期并发症,如口干、 张口受限、放射性龋齿、放射性颅神经损伤、脑损伤、脊髓损伤、垂体功能下降等。此外,因大范围的低剂量照射,放射治疗造成的头颈部第二原发肿瘤发生率约为 0.5-3%。






质子治疗的优势



质子治疗是利用质子束所特有的“布拉格峰”特性治疗肿瘤的新技术,目前已被欧美多个发达国家广泛应用。光子射线在进入人体一定深度后,射线的能量逐渐衰减,到达病灶时剂量强度已经大大减少(图 1)。同时病灶周围的正常组织(OAR)如脑干、脊髓、腮腺、皮肤等却会受到较高剂量的射线照射(图 2),导致放疗副作用的产生。而质子治疗因其特殊的“布拉格峰”特性,在进入人体后,剂量基本保持平稳,直到照射至病灶部位时升高并达到高峰释放全部能量,对肿瘤实现“定向爆破”,并在经过病灶部位后迅速降低,在很短的距离内衰减至 0,对于病灶周围正组织的放射很小,从而降低远期不良反应的发生。

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▲ 图 1:质子和光子(X 射线)的辐射剂量与体内深度的关系

(OAR:危及器官,包括脑干、脊髓、腮腺、皮肤等)


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▲ 图 2 质子治疗(IMPT)与传统光子(IMRT)

治疗鼻咽癌的放疗剂量分布比较


目前约 10-15% 的鼻咽癌患者在接受根治性治疗后仍可能出现局部复发。经过光子治疗后复发的患者,大多由对放射线相对不敏感的肿瘤细胞引起。如果对此类患者进行再程光子放疗,效果往往不理想,并且再程光子放疗所导致的毒副作用远高于首程放疗,多数患者通常难以耐受,甚至引发危及生命的大出血。而鼻咽部位解剖结构复杂,周围毗邻诸多重要组织和器官,手术挽救性治疗的难度极大。相较而言,质子在放射物理学和放射生物学上具有独特优势,质子治疗目前是复发鼻咽癌患者最佳的治疗选择。


质子治疗在提高鼻咽癌患者疗效的同时大大降低了放射治疗带来的毒副作用,提高了患者的生存质量。特别是针对复发的鼻咽癌患者,质子治疗的地位无可替代。






临床上病人可能的好处如下

减少口腔的照射剂量,降低口腔溃疡、舌头破皮,减少嘴巴的疼痛


减少喉咙的照射剂量,降低喉咙的疼痛发炎


减少口腔、咽喉的疼痛,增加继续经口进食的机会,降低放置灌食管的不适


减少舌头的照射剂量,降低味蕾的伤害,增加味觉的保留


减少唾液腺的照射剂量,增加口水的保留,降低口干的副作用

增加口水的保留,降低之后蛀牙的风险


减少鼻腔的照射剂量,降低鼻腔黏膜破皮、流鼻血的风险


减少鼻窦的照射剂量,降低之后发生鼻窦炎的不适


减少咽喉的照射剂量,降低吞咽肌肉的伤害


减少甲状腺的照射剂量,降低之后甲状腺功能低下的风险


减少大脑、小脑及脑干的照射剂量,降低治疗中的疲惫


减少大脑、小脑及脑干的照射剂量,可能降低治疗中的恶心、呕吐等副作用


减少大脑的照射剂量,降低之后脑部可能的伤害


综合以上,降低非治疗必要的正常组织的放射剂量,可以减少病患因为治疗而产生的疼痛及受苦(decrease pain and sufferings)。





案例

  • 患者:男性

  • 年龄:47岁

  • 病症:鼻咽癌

  • 第一次治疗因鼻咽癌在医院放疗。鼻咽部 DT70 Gy/35f,颈部 DT 60 Gy/30f,放疗后出现口干,张口受限等副反应。

  • 第二次质子治疗:涕血3月余,MRI 提示鼻咽癌低分化鳞癌放化疗后2年局部复发,颈部强化 CT 显示上颈部淋巴结肿大。因第一次治疗,病人的腮腺、颞颌关节、颞叶等部位已经收到足量照射,并且出现口干、张口受限等副作用,如果再次使用(X 射线、伽马射线)光子射线进行放疗,将加重损伤,带来不可挽回的副反应,质子治疗的物理剂量分布优势,可以很大限度的减少二次照射带来的损伤。病人选择质子治疗,以 90% 线包 CTV,总剂量 64CGE/32f,三个月后复查肿瘤明显缩小,肿瘤进展得以控制。

  • 质子治疗效果:一年后复查,肿瘤持续缩小,口干、张口受限等未见加重。

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复发鼻咽部靶区 质子照射 剂量分布

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复发鼻咽癌 IMRT(左图)和质子治疗的剂量分布(右图)


质子线可治疗肿瘤列表

适应症

组织类型

1.脑脊髓肿瘤

01

神经胶质瘤

02

神经胶质母细胞瘤

03

生殖细胞肿瘤

04

脑(脊)膜瘤

05

脑下垂体肿瘤

06

颅咽管肿瘤

07

髓母细胞瘤

08

脑室(管)膜瘤

09

非典型畸胎瘤/横纹肌肿瘤

10

原发性神经外胚层肿瘤

11

其他稀有的脑肿瘤

2.头颈部肿瘤

12

鼻腔、副鼻窦扁平上皮癌

13

头颈部扁平上皮癌

14

头颈部恶性黑色素瘤

15

嗅神经母细胞瘤

16

先样囊性癌

17

唾液腺肿瘤

18

头颈部非扁平上皮癌

3.肺、纵隔肿瘤

19

局限性肺癌

20

局部进展型非小细胞性肺癌

21

纵隔肿瘤

4.消化道肿瘤

22

局限性进展型食道癌

23

局部复发性直肠癌

5.肝胆胰肿瘤

24

肝细胞性肝癌

25

肝内胆管癌

26

胆道癌

27

局限性进行型胰腺癌

6.泌尿系统肿瘤

28

前列腺癌

29

膀胱癌

30

肾癌

31

睾丸肿瘤

7.乳腺、妇科肿瘤

32

局限性进行型子宫颈癌、子宫体癌

8.软骨肿瘤

33

脊髓瘤、软骨肉瘤

34

骨肉瘤

35

其他稀有的骨软骨肉瘤

9.转移性肿瘤

36

转移性肺肿瘤(3个病灶以内)

37

转移性肝肿瘤(3个病灶以内)

38

转移性淋巴结

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